Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34

Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34

и проанализированные H.Minkoff (1998) данные являются весомым подтверждением несущественного воздействия беременности на иммунологиче­ские характеристики.

Катамнез течения ВИЧ-инфекции

В одном из ранешних сообщений о ВИЧ-инфицированных беременных было отмечено, что из 34 ВИЧ-положительных Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 матерей, наблюдаемых в среднем 27,8+21,6 мес, у 15 развился СПИД либо СПИД-ассоциированный комплекс (Minkoff H., 1998). Это выше, чем ожидаемое прогрессирование заболевания у небеременных пациенток, что позволяет представить вероятную роль бере­менности в Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 ускорении развития заболевания. Но из этого сообщения нельзя делать окончательные выводы, так как эта группа матерей была отобрана по признаку рождения деток с симптомами СПИДа, что позволяет прийти к выводу о прогрессирующем нарушении иммунной Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 системы конкретно у этой группы жен­щин. Выставленные данные также позволяют представить, что течение забо­левания у малыша коррелирует со степенью тяжести материнского заболевания, а риск смерти плода назад коррелирует с числом CD Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 344+ мамы и прямо коррели­рует с уровнем р24-антигена при родоразрешении (Blanche S. et al., 1994).

В следующих работах были представлены кропотливо контролируемые проспективные исследования ВИЧ-позитивных матерей, при всем этом не выявле Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34­но клинического прогрессирования заболевания во время беременности посреди серопозитивных дам. Но в послеродовом периоде признаки клини­ческого ухудшения появились у 9% пациенток. Показано, что направление иммунологических конфигураций у ВИЧ-положительных беременных было таким Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 же, как и у ВИЧ-отрицательных беременных контрольной группы, за исключе­нием того, что понижение количества CD4 на 10—20% более выражено у серопо­зитивных дам. Исследователи считают, что беременность оказывает Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 малый эффект на течение ВИЧ-инфекции, а многие исследователи вообщем не выявили каких-то данных за прогрессирование заболевания во время беременности.

В проспективном исследовании (Бордо, Франция) было проведено сравне­ние течения заболевания у Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 57 дам, беременность которых протекала на фоне ВИЧ-инфекции, и у 114 ВИЧ-инфицированных дам, никогда не имевших беременностей (Носке С. et al., 1995). Обе группы были подобраны по числу СD4-лимфоцитов, возрасту и году Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 диагностики ВИЧ. Основными ана­лизируемыми финалами были погибель, развитие признаков СПИДа и понижение CD4 наименее 200 на 1 мкл. Среднее время наблюдения пациенток 1-й группы

378 Главам

(имевших беременность) составило 61 мес. от установления диагноза ВИЧ (начальное среднее число Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 CD4 455 на 1 мкл) и 54 мес. от начала беременности Небеременных дам следили в течение 50 мес. от установления диагноза ВИЧ (среднее число CD4 460 на 1 мкл). Сначала исследования толика пациенток с бессимптомным течением заболевания составила 51 (90%) из Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 57 посреди бере­менных и 87 (76%) из 114 посреди небеременных. В обеих группах не было выяв­лено существенных различий в исследуемых финалах, даже после корректировки на другие прогностические признаки. Соотношение беременные/небеременные составило Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34: погибель — 0,92 (95% доверительный интервал 0,40—2,12), возникновение первого СПИД-ассоциированного фактора — 1,02 (95% доверительный интер­вал 0,48—2,18), понижение CD4 наименее 200 на 1 мкл - 1,20 (95% доверительный интервал 0,63—2,27).

В размещенном итальянском исследовании у 331 дамы, наблюдае­мой с момента сероконверсии, у беременных дам Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 (38 беременных к мо­менту сероконверсии и 31 после сероконверсии) не подтверждено более резвого прогрессирования заболевания даже после корректировки на возраст, продолжи­тельность заболевания, число С04-клеток либо проводимое исцеление (АШе-groM.B.et Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 al., 1997).

Таким макаром, по сей день выраженное био влия­ние беременности на течение ВИЧ-инфекции не подтверждено. Имеющиеся дан­ные позволяют гласить только о малозначительном воздействии на прогрессирова-ние заболевания. Для более четкого Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 определения эффекта беременности на тече­ние заболевания нужны последующие проспективные, долгие иссле­дования.

^ Передача ВИЧ-инфекции

Большая часть случаев ВИЧ-инфекции у новорожденных обоснованы вер­тикальной передачей вируса от мамы к плоду Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34. В текущее время, в эру антиретровирусных препаратов, частота беременностей у дам с ВИЧ-ин­фекцией значительно выше, чем до 1996 г. (Blair J.M. et al., 2004). В текущее время доступные диагностические методики (ПЦР, культура Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 вируса, определе­ние продукции антител in vitro и IgA) позволяют установить педиатрический диагноз ВИЧ-инфекции в течение первых месяцев жизни (Landesman S. et al., 1991; Quinn T.C. et al., 1991). В проспективных исследовательских работах Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 передачи ВИЧ-инфекции от мамы к плоду, проведенных с применением этих методик (также и поболее старенького определения антител) еще до начала эпохи фармацевтиче­ского исцеления, частота передачи инфекции от Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 мамы к плоду была относитель­но неизменной и колебалась от 25 до 35% (Minkoff H., 1998). В Европе показате­ли были несколько ниже (13%), в Африке — выше. Более высочайшая частота этого показателя в Африке была связана, хотя бы Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 отчасти, с традициями длительно­го грудного вскармливания на этом материке.

В последние годы не только лишь частота передачи инфекции, да и время инфи­цирования являются целью исследовательских работ многих ученых. Была предложена Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 модель оценки временного рассредотачивания вертикальной передачи ВИЧ-ин­фекции (Kourtis A.P., Bulterys M., Nesheim S.R., 2001). 20% передачи происхо­дит до 36 нед. беременности, 50% конкретно перед родами и 30% -интранатально. Частота передачи при грудном вскармливании Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 является высо­кой и составляет 30—40%.

Y.Bryson и соавт. (1992) предложили условное разделение передачи ВИЧ-инфекции на раннюю и позднюю. Ранешняя передача определяется как выявле­ние ВИЧ в течение первых 48 ч жизни малыша Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34, с доказательством инфекции после неонатального периода, а поздняя передача сопровождается отрицатель-

Внутриутробная зараза 379

ными плодами вирусологического исследования в течение 1 нед. жизни с следующим выявлением ВИЧ меж 7 и 90 деньками жизни. В 8 опубликован­ных Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 исследовательских работах серии наблюдений 10 и поболее ВИЧ-инфицированных малышей, 1-ые пробы крови которых были взяты на 1-й неделе жизни, было показано, что в течение 1-й недели жизни ВИЧ-инфекция выявляется у 31—59% ВИЧ Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34-инфицированных деток, в интервале от 12 до 30 дней — у 91%, меж 30 и 90 деньками жизни — около 100% (Burgard M. et al., 1992; Krivine A. et al., 1992). Взятые в комплексе клинические, вирусологические и серологиче­ские данные Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 позволяют представить, что от 40 до 80% случаев перинатально­го инфицирования происходят в течение интранального периода либо близко к нему. Другие данные, к примеру более высочайшая частота ВИЧ-инфекции у рож­денного первым близнеца по сопоставлению Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 со вторым, подтверждают предполо­жение о воздействии интранатальных причин на передачу инфекции.

Посреди интранатальных причин, определяющих частоту коробки, повышенное внимание исследователей было уделено длительности безводно­го промежутка. В текущее время размещено Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 несколько исследовательских работ, предполагающих наличие связи меж длительностью безводного про­межутка и передачей ВИЧ-инфекции. Эти подготовительные данные проявили существенное повышение частоты передачи (на 15—25%) при продолжительности безводного промежутка более 4 ч (Landesman S Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34. et al., 1996; Minkoff H. et al., 1995). В связи с этим ряд создателей предлагает оперативное родоразрешение в качестве возможной стратегии предупреждения интранатальной передачи.

Связь кесарева сечения и перинатальной коробки ВИЧ исследо Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34­валась многими создателями, но ни одно исследование не было оформлено как исследование воздействия способа родоразрешения на передачу инфекции. Пер­вые сообщения об финалах беременности у ВИЧ-инфицированных дам, изготовленные еще до широкого внедрения исследования антител Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34, включали в главном дам, заразный статус которых был известен из-за рожде­ния инфицированных деток. В этих сообщениях отмечалось, что многие ВИЧ-инфицированные детки извлечены при операции кесарева сечения, что доказы­вает Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 отсутствие полной защиты при кесаревом сечении. Принимая во внимание тривиальные данные о том, что передача ВИЧ-инфекции может происходить вну­триутробно, отсутствие полной защиты логично. В последующих сообще­ниях о ВИЧ-неинфицированных Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 и инфицированных детях, родившихся у ВИЧ-положительных матерей, был поставлен вопрос о «частичной» защите, т.е. различной скорости передачи зависимо от способа родоразрешения.

Большая часть работ по этому вопросу была Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 суммирована в анализе, произ­веденном P.Villari и соавт. (1993). В этой публикации выделено 7 сообщений (сначала из Европы), соответственных аспектам точности педиатричес­кого диагноза (ВИЧ-статуса) и метода родоразрешения (Lindgren S. et Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 al., 1991; Kind С. et al., 1992; Gabiano C. et al., 1992). Хотя ни в каком раздельно взя­том исследовании не было показано значимой защиты при кесаревом сечении, при комбинированной оценке более 900 случаев были получены Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 ста­тистически важные данные, подтверждающие протективный эффект опера­тивного родоразрешения.

Клиницисты, ведущие ВИЧ-инфицированных пациенток, должны подхо­дить к родоразрешению методом операции кесарева сечения дифференцирован­но, основываясь на материнском иммунном статусе, расширяя Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 показания к кесареву сечению у иммунокомпетентных матерей и избегая хирургического вмешательства, кроме абсолютных показаний, при томных нару­шениях иммунного статуса мамы. Так как, по данным многих создателей

380 Глава iv

(Burns D. et al., 1994), материнский иммунный Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 статус коррелирует с риском коробки ВИЧ, разная частота передачи вследствие различного иммунного статуса может неверно рассматриваться в связи с способом родоразрешения.

Значимым недочетом является отсутствие в большинстве исследова­ний дифференцированного анализа планового Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 и критического кесарева сече­ния. Плановое кесарево сечение, в отличие от критического, делается до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод. Так как плано­вое кесарево сечение может предупредить материнско-плодовую трансфузию крови, происходящую Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 во время родов, также взаимодействие с инфициро­ванными влагалищными выделениями мамы, можно ждать, что плановое кесарево сечение является более действенным в предотвращении передачи ВИЧ. В текущее время можно советовать акушерам Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 избегать искусствен­ного вскрытия плодного пузыря при ведении родов у ВИЧ-инфицированных беременных.

На основании ряда исследовательских работ был изготовлен вывод, что плановое кесарево сечение следует советовать ВИЧ-инфицированным беременным с РНК ВИЧ Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 более 1000 копий/мл, в сроке беременности 38 нед., чтоб не допустить раннего излития вод. Каких-то преимуществ кесарева сечения при уровне РНК ВИЧ наименее 1000 копий/мл не установлено.

В ряде наблюдений Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 отмечено, что детки, родившиеся у ВИЧ-серопозитив-ных матерей, нередко недоношенные и имеют признаки гипотрофии, что, одна­ко, отражает в основном состояние здоровья ВИЧ-инфицированной мамы, а не статус ВИЧ-инфекции плода (Braddick M.R Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34. et al., 1990; Temmer-man M. et al., 1990; Temmerman M. et al., 1995). В целом, можно сказать, что исследования, проведенные в США, Европе и неких популяциях Африки у бессимптомных ВИЧ-инфицированных Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 дам не подтвердили этот фено­мен (Lepage P. et al., 1991; Mayers M.M. etal., 1991), хотя часть инфицированных малышей (возможно, с внутриутробным инфицированием) рождается с признака­ми гипотрофии.

Сифилис нередко смешивается с ВИЧ-инфекцией, при всем Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 этом частота вертикаль­ной коробки вируса значительно растет (Koumans E.H. et al., 2000; Schulte J.M. et al., 2001). Хориоамнионит наращивает риск передачи вируса на 3%, но непонятно, уменьшают ли этот риск бактерицидные препара Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34­ты (Mwanyumba F. et al, 2002).

Как ранее говорилось, получено много данных о росте частоты перинаталь­ной передачи ВИЧ у дам с выраженными нарушениями иммунной систе­мы, определяемыми по числу СБ4-клеток Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34, вирусной нагрузке либо клиничес­кому статусу (Burns D. et al., 1994; MinkoffH., Mofenson M., 1994). Ряд исследо­ваний были посвящены анализу структуры антител мамы (Goedert J.J. et al., 1989; Lallemant M. et Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 al., 1994), при всем этом результаты об уменьшении частоты передачи ВИЧ при определенном наборе антител мамы оказались довольно противоречивыми.

В недавнешних исследовательских работах много внимания уделялось взаимодействию меж вирусной нагрузкой и коробкой. R Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34.Diskover и соавт. (1996) сообщи­ли, что по мере роста вирусной нагрузки растет частота коробки ВИЧ. В исследовании R.Sperling и соавт. (1996) показано, что высочайшая концен­трация вируса в крови мамы является фактором риска передачи Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 ВИЧ-инфек­ции от нелеченой мамы к плоду. В более поздних исследовательских работах отмечалось, что при определении вирусной РНК наименее 400 копий/мл частота неонатальнои инфекции составила 1%, а при определении вирусной РНК более Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 100 000 ко­пий/мл частота неонатальнои инфекции была больше 30% (Cooper E.R. et al-,

Внутриутробная зараза 381

2002). Понижение частоты передачи при лечении зидовудином частично можно разъяснить понижением в плазме вирусной РНК до Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 уровня наименее 500 копий/мл. Но передача вируса может происходить при любом уровне ВИЧ в плазме, включая неопределяемый уровень. Инфузия мамы ВИЧ-1 гипериммунного у-глобулина не оказывает влияние на риск передачи вируса.

Наличие Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 и количество вируса в половых путях также являются факторами риска передачи ВИЧ. В цервикальной слизи и влагалищных выделениях ВИЧ-1-инфицированных дам были выявлены свободные вирусы и инфи­цированные клеточки (Mofenson L.M., 1997). В Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 исследовании беременных жен­щин Найроби ДНК ВИЧ-1 у 32% была выявлена в цервикальной слизи, у 10% — в вагинальном секрете (John G.C. et al., 1997). Наличие ВИЧ-1-инфицирован­ных клеток в выделениях из половых путей Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 смешивается с иммуносупрессией, анемией, нарушениями обычного биоценоза влагалища, томным гипови­таминозом А. Местное выявление вируса в половых путях не коррелирует с системной вирусной нагрузкой либо числом CD4+. В одном исследовании у Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 17% дам с высочайшим уровнем РНК ВИЧ-1 в плазме не было выявлено РНК ВИЧ-1 в выделениях из шеи матки и влагалища, в то время как у 26% жен­щин без выявления РНК в плазме найден Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 значимый уровень внекле­точных свободных вирусов в выделениях из половых путей (Rasheed S. et al., 1996).

Насыщенное взаимодействие в процессе родов узкой кожи и слизистых оболочек плода с материнской кровью и выделениями содействует передаче Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 вируса. Показано, что клеточки Лангерганса кожи и желудочно-кишечного трак­та инфицируются ВИЧ-1 (Mofenson L.M., 1997). Исследования на приматах также проявили, что кожа и слизистые оболочки плода являются входными воротами Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 для ВИЧ-инфекции. На модели макаки-резус вирус иммунодефици­та обезьян (Simian immunodeficiency virus, SIV) был введен в АЖ неинфициро-ванных беременных обезьян на поздних сроках беременности; 6 из 7 новорож­денных были инфицированы (Fazely E, 1993). Не Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 считая того, у новорожденных животных была подтверждена передача вируса оральным методом; 4 из 4 обезьян, рож­денных методом кесарева сечения у неинфицированных матерей и получавших SIV перорально сразу после рождения, инфицировались (Baba T.W Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34. et al., 1994). Все это обосновывает, что аспирация инфицированных материнских вод в процессе родов является еще одним механизмом передачи инфекции. Через 7 дней после перорального приема SIV был выявлен способом гибридизации in situ в Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 лимфоидных фолликулах подвздошной кишки и мезентериальных лим­фоузлах, но не в периферических лимфоузлах этих обезьян. Это позволяет представить, что у новорожденных животных клеточки Лангерганса слизистой оболочки узкого кишечного тракта могут играть Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 главную роль в начальном инфицировании по этому пути. С целью доказательства вероятного перораль­ного пути передачи ВИЧ-инфекции у человека было проведено исследование аспирата желудочного содержимого новорожденного и у 2 из 4 из их был Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 выявлен ВИЧ-1. Потом эти новорожденные оказались инфицирован­ными (Nielsen К. et al., 1996).

Значение присутствия ВИЧ-1-антител в выделениях из половых путей для понижения риска инфицирования во время родов непонятно. На модели мышей Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 показано, что вагинальные аппликации антител к вирусу герпеса защищают мышей от вагинального инфецирования ВПГ-2 (Whaley K.J., 1994). Но скачкооб­разное цервико-вагинальное распространение ВИЧ-1 происходит невзирая на наличие ВИЧ-1-специфических IgA-антител Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34, что позволяет представить, что антитела не нейтрализуют вирус (Nielsen К. et al., 1996). Было показано, что уро-

382 Главам

вень антиВИЧ-1 -секреторных IgA в материнских выделениях из половых путей коррелирует с повышением риска Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 передачи ВИЧ; но повышение титра местных антител может отражать более высочайший уровень местной вирусной репликации (Belec L. et al., 1995).

Инвазивные процедуры, нарушающие кожный барьер плода, делают очередной путь для передачи вируса. В большенном исследовании Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 (Mandelbrot L. et al. 1996) было показано, что применение инвазивных процедур (в особенности амнио-центеза и амниоскопии) коррелирует с повышением риска передачи ВИЧ; дру­гими акушерскими факторами были раннее излитие вод, кровотече­ние Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 в родах, окрашивание околоплодных вод кровью. Как отмечалось выше, долгий безводный просвет содействует долговременному контакту с ВИЧ-1 в вагинальных выделениях.

^ Коробка ВИЧ через грудное молоко

Хотя перинатальная передача ВИЧ является Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 главным методом инфициро­вания малышей, имеется много сообщений об инфицировании при грудном вскармливании инфицированным молоком (Покровский В.В. и соавт., 1990; Van de Perre P. et al., 1993). В большинстве сообщений мамы были инфициро­ваны постнатально при Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 трансфузии крови доноров с ВИЧ-инфекцией. Серо­логический статус этих дам перед трансфузией не был вполне доку­ментирован, но указаний на другие источники инфицирования либо болезнь других членов семьи не было. В Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 проспективном исследовании показа­но, что мамы с сероконверсией в послеродовом периоде, кормящие малышей грудным молоком, являлись действенными переносчиками ВИЧ (Van de Perre P. et al, 1993). Инфицирование малышей, также сообщения о выделении Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 свободного вируса из грудного молока здоровых носителей ВИЧ, указывают на возможность передачи ВИЧ-инфекции при грудном вскармливании. Сооб­щается, что внутриклеточные и внеклеточные вирусы почаще обнаруживаются в ранешном молоке (до Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 7 дней после родов), чем в зрелом молоке (Ruff A.J. et al., 1994; Van de Perre P., 1995). Наличие ВИЧ-инфицированных клеток в грудном молоке коррелирует с повышением риска передачи ВИЧ-инфекциии. Некото­рые исследователи проявили Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34, что постнатальная коробка от матерей, инфицированных ВИЧ во время лактации, составляет 25% (95% доверитель­ный интервал 13—39%), а от матерей, инфицированных до беременности -8—18% (Van de Perre P., 1995). Это может быть обосновано тем, что способ­ность мамы Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 к передаче инфекции максимальна во время исходного инфи­цирования, когда наблюдается вирусная антигенемия. Так как существует возможность передачи ВИЧ при грудном вскармливании, Centers for Disease Control (США) советуют воздерживаться Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 от грудного вскармливания матерям с диагностированной ВИЧ-инфекцией. К огорчению, эти рекомен­дации имеют смысл исключительно в тех странах, где доступна неопасная альтернати­ва грудному вскармливанию, но не в тех странах, где грудное Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 вскармливание является единственным реальным источником питательных веществ (World Health Organization, 2001).

^ Ведение беременности, осложненной ВИЧ-инфекцией

Неотклонимым для ВИЧ-инфицированных беременных является консуль­тирование. Консультирование следует проводить на ранешних сроках беременно­сти для принятия пациенткой решения Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 о пролонгировании беременности и психической поддержки.

Разработка все новых антиретровирусных препаратов и стремительная эволюция новейшей инфы делают определенные трудности в терапии ВИЧ-инфек-ции. Не считая того, в текущее Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 время для беременных и небеременных приме-

Внутриутробная зараза 383

няются разные схемы. Основной целью терапии является наибольшее и стойкое понижение вирусной нагрузки и восстановление и сохранение иммуно­логической функции. Более принципиальным является мониторинг иммунного Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 ста­туса с определением количества CD4 и вирусной нагрузки. Эти исследования следует проводить часто, потому что они позволяют предсказывать течение заболевания и принимать оптимальные решения по поводу терапевтического вмешательства.

У взрослых небеременных пациенток Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 терапию следует начинать при уровне CD4+ наименее 350 клеток на 1 мкл и/либо уровне РНК ВИЧ в плазме более 55 000 копий/мл (табл. 4.18).

Для ведения ВИЧ-инфекции во время беременности предлагается более аг­рессивная Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 стратегия, так как понижение вирусной РНК является главным в понижении перинатальной передачи. Антиретровирусная терапия должна прово­диться всем ВИЧ-инфицированным беременным для понижения риска перина­тальной передачи независимо от количества СD Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 344+-клеток либо уровня РНК ВИЧ.

В текущее время группа антиретровирусных препаратов представлена последующими лицензированными фармацевтическими средствами (см. табл.

Таблица 4.18 Показания к антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции (U.S. Public Health Services Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection, 2004)



Клиническая категория

Количество CD4+

РНК ВИЧ

в плазме

Советы для взрослых и пациенток после родов

Рекоменда­ции для беременных

Наличие симпто­мов (СПИД либо тя­желые симптомы)

Любые значения

Любые зна­чения

Исцеление

Исцеление

Бессимптомный Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 СПИД

<200/мкл

Любые зна­чения

Исцеление

Исцеление

Бессимптомный СПИД

200-350/ мкл

Любые зна­чения

Следует предложить лече­ние (противоречиво)

Исцеление

Бессимптомный СПИД

>350/мкл

>100 000/мл

Некие создатели реко­мендуют начать терапию, указывая на 3-летний риск для нелеченых пациенток >30%; при отсутствии уве­личения уровня РНК ВИЧ в Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 плазме другие создатели советуют отсрочить терапию и чаше проводить мониторинг CD4+ и РНК ВИЧ; данные о результа­тах терапии отсутствуют

Исцеление

Бессимптомный СПИД

>350/мкл

<100 000/мл

Большая часть создателей ре­комендует отсрочить тера­пию и проводить Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 монито­ринг количества CD4+ с учетом 3-летнего риска развития симптомного СПИДа у нелеченых паци­ентов <15%

Исцеление

384 Главам

Таблица 4.19 Классы антиретровирусных препаратов (U.S.Public Health Service, 2004)



Класс продукта

Категория FDA

/. ^ Нуклеозидные ингибиторы оборотной транскриптазы:

Зидовудин, Zidovudine (ZDV), азидотимидин Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 (AZT), Retrovir

С

Диданозин, Didanosine (ddi), Videx

В

Зальцитабин, Zalcitabine (ddC), HIVID

С

Ставудин, Stavudine (d4T), Zirit

с

Ламивудин, Lamivudine (3TC), Epivir

с

Тенофовир, Tenofovir, Preveon

в

Эмтрицитабин, Emtricitabine

в

Абакавир, Abacavir, Ziagen

с

//. ^ Ненуклеозидные ингибиторы оборотной транскриптазы:

Невирапин, Nevi rapine (NVP), вирамун

с

Делавирдин, Delavirdine Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 (DLV), рескриптор

с

Эфавиренц, Efavirenz (EFV), сустива

с

^ III. Ингибиторы протеаз:

Индинавир, Indinavir, криксиван

с

Ритонавир, Ritonavir, норвир

в

Саквинавир, Saquinavir (SVQ), инвираза, форовираза

в

Нелфинавир, Nelfmavir (NFV)

в

Ампренавир, Amprenavir

с

Атазанавир, Atazanavir

с

Лопинавир/ритонавир (Lopinavir/ritonavir)

с

^ IV. Ингибиторы связывания:

Энфувиртид, Enfuvirtide

в

Примечание: категория FDA — категория риска тератогенности фармацевтических Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 средств по систематизации FDA: В — риск не подтвержден; С — риск не исключен.

4.19), объединенными в 4 подгруппы. Новенькая подгруппа препаратов (IV) — ингибиторы связывания с клеточными мембранами (cell membrane fusion inhibitors — FI) — перекрывает связывание Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 ВИЧ-1 с мембранами клеток и про­никновение вируса в клеточку. Один продукт из этой группы (энфувиртид) применялся при резистентных формах ВИЧ-1 (U.S. Public Health Services Panel on Clinical Practices for Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 Treatment of HIV Infection, 2004), его эффектив­ность и безопасность при беременности еще не установлены. Данные об относительной безопасности антиретровирусных препаратов во время бере­менности также представлены в таблице 4.19 (категория FDA).

Хотя протоколы Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 антиретровирусной терапии очень многообразны и не имеют единой формы, существует схема ведения ВИЧ-инфицированных бере-

Внутриутробная зараза 385

менных. Определение уровня СD4+-Т-лимфоцитов рекомендуется осущест­влять каждый триместр, либо каждые 3-4 мес. Уровень Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 РНК ВИЧ контролиру­ется через 4 нед. после начала либо конфигурации исцеления, потом каждый месяц до неопределяемого уровня, потом каждые 3 мес. и, в конце концов, при доношенной беременности для планирования родоразрешения. Эти результаты использу­ются Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 для конфигурации терапии, выбора способа родоразрешения либо профилак­тики оппортунистических зараз.

Рациональная схема выбора обычно включает зидовудин, 2 ненуклеозидных ингибитора оборотной транскриптазы и ингибитор протеаз. Ввиду относитель­ной простоты внедрения Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 и низкой частоты побочных эффектов в США была предложена такая схема: ZDV 300 мг 2 раза в денек, Epivir 150 мг 2 раза в денек и Nelfinavir 750 мг 3 раза в денек.

Если схема, избранная для исцеления Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 ВИЧ-инфекции, не включает зидову­дин, то при беременности его целенаправлено добавить на каком-либо шаге. Может быть, что другие препараты эффективны в профилактике пере­дачи инфекции от мамы к плоду, но пока этот Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 эффект не подтвержден, не следует отрешаться от внедрения зидовудина. Рекомендация внедрения зидову-дина, а не других антиретровирусных препаратов для профилактики перина­тальной передачи ВИЧ основывается на 2-ух моментах. Во-1-х, получено много Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 эмпирических данных, доказывающих его эффективность в этом аспек­те. Ни один другой продукт не исследован схожим образом. Во-2-х, фарма-кокинетические исследования проявили, что продукт в больших концентра­циях поступает к Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 плоду (O'Sullivan M.J. et al., 1993). По поводу других препара­тов таковой инфы пока нет.

Значимость трансплацентарного транспорта продукта не совершенно ясна. Если порог вирусной нагрузки вправду является главным для риска переда­чи Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34, тогда динамика вируса на материнской части плаценты будет так же принципиальна, как трансплацентарный транспорт продукта. Несколько недавнешних исследова­ний (Fang G. et al., 1995; Sperling R.S. et al., 1996) демонстрируют наличие корреля­ции Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 меж вирусной нагрузкой мамы и частотой передачи вируса от мамы к плоду и, более того, указывают на существование клинически выявляемого порога. Эффект AZT на вирусную нагрузку составляет только маленькую часть эффекта Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 продукта на передачу вируса. Если подходящим образом офор­мленные исследования подтвердят сообщения о существовании порога, это может воздействовать на выбор схемы исцеления для беременных дам. Если, к примеру, вирусная нагрузка остается Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 выше «порога» коробки, невзирая на начатую терапию, клиницисту нужно решить вопрос о добавлении других антиретровирусных препаратов, способных уменьшить вирусную на­грузку.

Большая часть ВИЧ-инфицированных дам нуждается в дополнительных мед мероприятиях Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 во время беременности (Minkoff H., 2003; Watts D.H., 2002): вакцинации против гепатита В, гриппа, пневмококка. Нужен контроль за функцией печени и уровнем сахара в крови, в особенности при предназначении ингиби­торов протеаз. При развитии Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34 оппортунистических зараз проводится их лече­ние (Centers for Disease Control and Prevention, 2002).

^ Профилактика перинатальной коробки

В 1994 г. были размещены результаты исследовательских работ, показавших, что прием зидовудина (ZDV) мамой во время беременности, родов, также ново Книга представляет собой коллективный труд сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского уни­верситета Росздрава и сотрудников фгун мнииэм и - страница 34­рожденным в течение 6 нед. значительно понижает риск перинатальной переда­чи ВИЧ-1; риск передачи уменьшился с 25% в группе плацебо до 8% в группе, получавшей зидовудин (Connor E.M. et al., 1994). Схема приема зидовудина



kniga-smert-ioanna-groznogo.html
kniga-snabzhena-unikalnim-slovarem-mirovoj-zakulisi-stranica-22.html
kniga-soboryane.html